X
تبلیغات
تومور غده هیپوفیز

تومور غده هیپوفیز

گزارشات عمل جراحی و نتایج آن در کشور

***************************************************

بررسی نتایج جراحی نورو آندوسکوپی در درمان آدنوم هیپوفیز در 26 بیمار

مجله گوش، گلو، بینی و حنجره ایران/دوره بیستم/شماره پنجاه و سوم/پاییز ۸۷

دانلود فابل پی دی اف مطلب از لینک زیر :

http://www.mums.ac.ir/shares/ear_journal/ear1385/1387/Autumn/4.doc.pdf

***************************************************

***************************************************

گزارش 11 مورد جراحي تومور هيپوفيز به روش آندوسکوپي ترانس نازال ترانس اسفنوئيد

مجله علمي پزشکي زمستان 1387

دانلود فابل پی دی اف مطلب از لینک زیر :

http://sid.ir/fa/VEWSSID/J_pdf/52513875908.pdf

***************************************************

***************************************************

آدنوم های ژآنت هیپوفیزی : بررسی ۲۲ مورد

مجله گوش، گلو، بینی و حنجره ایران/دوره نوزدهم/شماره چهل و نهم/پاییز ۸۶

دانلود فابل پی دی اف مطلب از لینک زیر :

http://www.mums.ac.ir/shares/ear_journal/ear1385/86/3/4.pdf

***************************************************

***************************************************

 

+ نوشته شده در  جمعه سی و یکم تیر 1390ساعت 14:40  توسط   | 

endoscopic transsphenoidal surgery

Overview

Transsphenoidal surgery is performed to remove tumors from the pituitary gland, sellar region, and sphenoid sinus of the skull. The surgeon approaches the pituitary through the nose. The surgery can be performed with a microscope or more commonly with an endoscope in a minimally invasive technique. Pituitary tumors cause a variety of hormone problems and can grow to large size, compressing important nerves and arteries at the base of the brain. When this occurs, surgery is needed to remove the tumor, especially when vision is at risk. Tumor removal often reverses endocrine problems and restores normal hormone balance.

What is transsphenoidal surgery?

Transsphenoidal literally means “through the sphenoid sinus.” It is a surgical procedure performed through the nose and sphenoid sinus to remove pituitary tumors (Fig. 1). Transsphenoidal surgery can be performed with a microscope, endoscope, or both. The procedure is often a team effort between neurosurgeons and ear, nose, and throat (ENT) surgeons.

Figure 1. Pituitary tumors cause a variety of hormone problems and can grow to considerable size, compressing important nerves and arteries at the base of the brain.

A traditional microscopic technique uses a skin incision under the lip and removal of a large portion of the nasal septum so that the surgeon can directly see the area. A minimally invasive technique, called endoscopic endonasal surgery, uses a small incision at the back of the nasal cavity and causes little disruption of the nasal tissues. The ENT surgeon works through the nostrils with a tiny camera and light called an endoscope. In both techniques, bony openings are made in the nasal septum, sphenoid sinus, and sella to reach the pituitary. Once the pituitary is exposed, the neurosurgeon removes the tumor.

Who is a candidate?

You may be a candidate for transsphenoidal surgery if you have a:

  • Pituitary adenoma: a tumor that grows from the pituitary gland; may be hormone-secreting or not.
  • Craniopharyngioma: a benign tumor that grows from cells near the pituitary stalk; may invade the third ventricle.
  • Rathke’s cleft cyst: a benign cyst, or fluid-filled sac, between the anterior and posterior lobes of the pituitary gland.
  • Meningioma: a tumor that grows from the meninges (dura), the membrane that surrounds the brain and spinal cord.
  • Chordoma: a malignant bone tumor that grows from embryonic notochord remnants located at the base of the skull.

If you have a prolactinoma or a small (<10mm) non-secretory tumor, surgery may not be required. These types of tumors respond well to medication or may be observed with periodic MRIs to watch for tumor growth.

Some tumors extend beyond the limits of the transsphenoidal approach. For these tumors, a more extensive operation that uses a craniotomy combined with skull base approaches may be needed ().

Who performs the procedure?

A neurosurgeon performs transsphenoidal surgery often as a team with an ENT (ear, nose, and throat) surgeon who has specialized training in endoscopic sinus surgery. A team approach allows comprehensive care of both brain- and sinus-related issues before, during, and after surgery. Ask your surgeons about their training and experience.

What happens before surgery?

You will have an office visit with a neurosurgeon, ENT surgeon, and endocrinologist before surgery. A consult with an ophthalmologist may be necessary if you have vision problems. During the office visit, the surgeon will explain the procedure, its risks and benefits, and answer any questions. Next, you will sign consent forms and complete paperwork to inform the surgeon about your medical history (i.e., allergies, medicines/vitamins, bleeding history, anesthesia reactions, previous surgeries). Discuss all medications (prescription, over-the-counter, and herbal supplements) you are taking with your health care provider. Some medications need to be continued or stopped the day of surgery. You may be scheduled for presurgical tests (e.g., blood test, electrocardiogram, chest X-ray, and CT scan) several days before surgery.

Stop taking all non-steroidal anti-inflammatory medicines (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve) and blood thinners (coumadin, Plavix, aspirin) 1 week before surgery. Additionally, stop smoking and chewing tobacco 1 week before and 2 weeks after surgery as these activities can cause bleeding problems.

Morning of surgery

  • Shower using antibacterial soap. Dress in freshly washed, loose-fitting clothing.
  • Wear flat-heeled shoes with closed backs.
  • If you have instructions to take regular medication the morning of surgery, do so with small sips of water.
  • Remove make-up, hairpins, contacts, body piercings, nail polish, etc.
  • Leave all valuables and jewelry at home (including wedding bands).
  • Bring a list of medications (prescriptions, over-the-counter, and herbal supplements) with dosages and the times of day usually taken.
  • Bring a list of allergies to medication or foods.

Arrive at the hospital 2 hours before your scheduled surgery time to complete the necessary paperwork and pre-procedure work-ups. You will meet with a nurse who will ask your name, date of birth, and what procedure you’re having. The nurse will explain the preoperative process and discuss any questions you may have. An anesthesiologist will talk with you to explain the effects of anesthesia and its risks.

What happens during surgery?

There are 6 steps of the procedure. The operation generally takes 2 to 3 hours.

Step 1: prepare the patient
You will lie on your back on the operative table. An intravenous (IV) line will be placed in your arm and general anesthesia will be given. The nasal cavity is prepped with antibiotic and antiseptic solution.

An image-guidance system may be placed on your head (Fig. 2). This device is like a global positioning system (GPS) and helps the surgeon navigate through the nose using a 3D “map” created from your CT or MRI scans.

Figure 2. The surgeon uses an image-guidance system to help navigate through the nose. Skull landmarks and infrared cameras correlate the “real patient” to the 3D computer model generated from the patient’s CT or MRI scans. It functions as a global positioning system to help locate the lesion. Instrument positions are detected by the cameras and displayed on the computer model.

 

Step 2: make an incision
In a minimally invasive endoscopic procedure, the ENT surgeon inserts the endoscope in one nostril and advances it to the back of the nasal cavity. An endoscope is a thin, tube-like instrument with a light and a camera. Video from the camera is viewed on a monitor. The surgeon passes long instruments through the nostril while watching the monitor. A small portion of the nasal septum dividing the left and right nostril is removed. Using bone-biting instruments, the front wall of the sphenoid sinus is opened (Fig. 3).

Figure 3. The endoscope is inserted through one nostril. A bony opening is made in the nasal septum (dotted line) and sphenoid sinus (green) to access the sella.

 

Step 3: open the sella
At the back wall of the sphenoid sinus is the bone overlying the pituitary gland, called the sella. The thin bone of the sella is removed to expose the tough lining of the skull called the dura. The dura is opened to expose the tumor and pituitary gland.

Step 4: remove the tumor
Through a small hole in the sella, the tumor is removed by the neurosurgeon in pieces with special instruments called curettes (Fig. 4).

Figure 4. The surgeon passes instruments through the other nostril to remove the tumor.

 

The center of the tumor is cored out, allowing the tumor margins to fall inward so the surgeon can reach it. After all visible tumor is removed, the surgeon advances the endoscope into the sella to look and inspect for hidden tumor. Some tumors grow sideways into the cavernous sinus, a collection of veins. It may be difficult to completely remove this portion of the tumor without causing injury to the nerves and vessels. Any tumor left behind may be treated later with radiation.

At some hospitals, surgery can be performed in a special OR room equipped with an intraoperative MRI scanner. The patient can undergo an MRI during surgery. This gives the surgeon real-time images of the patient’s brain to know exactly how much tumor has been removed before ending the procedure. This technology enables more complete tumor removal and may reduce the need for a second operation [1].

Step 5: obtain fat graft (optional)
After tumor is removed, the surgeon prepares to close the sella opening. If needed, a small (2cm) skin incision is made in the abdomen to obtain a small piece of fat. The fat graft is used to fill the empty space left by the tumor removal. The abdominal incision is closed with sutures.

Step 6: close the sella opening
The hole in the sella floor is replaced with bone graft from the septum (Fig. 5). Synthetic graft material is sometimes used when there is no suitable piece of septum or the patient has had previous surgery. Biologic glue is applied over the graft in the sphenoid sinus. This glue allows healing and prevents leaking of cerebrospinal fluid (CSF) from the brain into the sinus and nasal cavity.

Figure 5. A fat graft is placed in the area where the tumor was removed. A cartilage graft is placed to close the hole in the sella. Biologic glue is applied over the area.

 

Soft, flexible splints are placed in the nose along the septum to control bleeding and prevent swelling. The splints also prevent adhesions from forming that may lead to chronic nasal congestion.

What happens after surgery?

You will awaken in the postoperative recovery area, called the PACU. Blood pressure, heart rate, and respiration will be monitored. Any pain will be addressed. Once awake, you will be moved to a regular room where you’ll increase your activity level (sitting in a chair, walking). You may spend a night in the neuroscience intensive care unit (NSICU) for closer monitoring.

After surgery you may experience nasal congestion, nausea, and headache. Medication can control these symptoms. An endocrinologist may see you the day after surgery to check that the pituitary gland is producing appropriate levels of hormones. If it is not, hormone-replacement medications may be given. An MRI of the brain will be obtained the day after surgery. In 1 to 2 days, you'll be released from the hospital and given discharge instructions.

Discharge instructions

Discomfort

  • After surgery, pain is managed with narcotic medication. Because narcotic pain pills are addictive, they are used for a limited period (2 to 4 weeks). As regular use may cause constipation, drink lots of water and eat high fiber foods. Laxatives (e.g., Dulcolax, Senokot, Milk of Magnesia) can be bought without a prescription. Thereafter, pain is managed with acetaminophen (e.g., Tylenol).
  • Ask your surgeon before taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) (e.g., aspirin; ibuprofen, Advil, Motrin, Nuprin; naproxen sodium, Aleve). NSAIDs may cause bleeding.
  • A medicine may be prescribed to regulate hormonal levels. Some patients develop side effects (e.g., hunger, thirst, body swelling, mood swings) caused by these medications; in these cases, blood samples are taken to monitor the drug levels and manage these side effects.

Restrictions

  • To prevent injury to the surgical site, avoid blowing your nose, coughing, sneezing, drinking with a straw, or bending over/straining on the toilet for 4 weeks.
  • Do not drive for 2 weeks after surgery unless instructed otherwise.

Activity

  • Fatigue is common after surgery. Gradually return to your normal activities. Walking is encouraged; start with a short distance and gradually increase to 1 to 2 miles daily.

Bathing/incision care

  • You may shower the day after surgery unless otherwise instructed.
  • To relieve nasal congestion, prevent bleeding, and promote nasal healing, you will be given two sprays for the nose: a nasal decongestant and a salt water spray.
  • If you had an abdominal incision to obtain a fat graft, it should be left open to the air with no bandage. Avoid direct water on the incision and apply Vitamin E liquid daily.

When to call your doctor
Call either the neurosurgeon or ENT surgeon if you experience any of the following:

  • Continual postnasal drip, nasal drainage, or excessive swallowing. These problems may be a signal of cerebrospinal fluid leakage.
  • Uncontrolled nosebleeds or nasal congestion with difficulty breathing.
  • A temperature that exceeds 101 °F, decreased alertness, increased headache, or severe neck pain that prevents lowering the chin toward the chest.
  • Excessive thirst, weight loss, or increased urine output.

Recovery and prevention

You will need to set up an appointment for a follow-up visit with your ENT surgeon 1 week after surgery to remove the nasal splints and to check the surgical site. The ENT will see you every 3 weeks thereafter until the nasal cavities are healed. Typically, this requires 2 to 4 visits.

Small crusts often form in the nose that can cause nasal congestion. The ENT surgeon will spray the nose to provide local anesthesia to the nasal cavities. Crusts can then be removed comfortably. Four weeks after surgery, the patient will be instructed to use a nasal saline rinse. The rinse will decrease the need to remove crusts and hasten nasal healing.

An appointment for a follow-up visit with your neurosurgeon will be scheduled for 2 to 4 weeks after surgery. An endocrine follow-up may be recommended to determine if hormone replacement medications are needed.

What are the results?

If the tumor is hormone secreting (prolactinoma, Cushing’s, or acromegaly), the endocrinologist will follow your hormone levels after surgery to determine whether you are cured.

Patients with Cushing’s disease usually have small tumors (microadenomas) and are surgically cured about 90% of the time [2]. Patients with acromegaly often have larger, more invasive tumors. The success rate is about 60% with growth-hormone secreting macroadenomas [2].

Some pituitary tumors remain surgically incurable due to invasion of the cavernous sinuses and other important structures. Radiosurgery can be used to treat unresectable tumor remnants with very good long-term control rates (Fig. 6). If there is residual tumor after surgery for acromegaly, Cushing’s disease, or prolactinomas, medical treatments are available to control the excess hormone secretion.

Figure 6. Radiation may be used after surgery to control remaining tumor that has invaded the cavernous sinuses.

 

Since it is impossible to predict whether or when a tumor may recur, periodic monitoring with MRI scans is needed to watch for changes or regrowth.

What are the risks?

No surgery is without risks. General complications of any surgery include bleeding, infection, blood clots, and reactions to anesthesia. Specific complications related to pituitary surgery include:

  • vision loss: the optic chiasm can be damaged during surgery. If vision problems were present before surgery, decompression may not restore normal visual function. The nerve may have been permanently damaged by the tumor.
  • damage to normal pituitary gland: can occur 5 to 10% of the time for macroadenomas. Hormone replacement may be required after surgery, such as cortisol, thyroid hormone, growth hormone, estrogen, or testosterone.
  • diabetes insipidus (DI): caused by damage to the posterior lobe of the pituitary gland. DI leads to frequent urination and excessive thirst, because the kidneys inadequately concentrate the urine. This effect is usually temporary, lasting 1 to 3 days. DI can be controlled with medication called desmopressin acetate (DDAVP) in nasal spray or pill form. Permanent DI is rare and controlled with medication.
  • cerebrospinal fluid (CSF) leak: the fluid surrounding the brain can escape through a hole in the dura lining the skull. In 1% of transsphenoidal cases, a clear watery discharge from the nose, postnasal drip, or excessive swallowing occurs; may require surgery to patch the leak.
  • meningitis: an infection of the meninges often caused by CSF leak.
  • sinus congestion: small adhesions can stick together and form scars that block air flow through the nose.
  • nasal deformity: caused by bone removal or adhesions; may be corrected by surgery.
  • nasal bleeding: continued bleeding from the nose after surgery occurs in less than 1% of patients. May require surgery to correct.
  • stroke: the carotid arteries and cavernous sinuses located on either side of the pituitary may be damaged during surgery causing an interruption of blood supply to the brain.

Sources & links

If you have more questions, please contact the Mayfield Clinic at 800-325-7787 or 513-221-1100.

Links
www.pituitary.org 805-499-9973
www.braintumor.org 800-934-2873
www.abta.org 847-827-9910

Sources

  1. Bohinski RB, et al. Intraoperative MRI to determine the extent of resection of pituitary macroadenomas during transsphenoidal microsurgery. Neurosurgery 49:1133-43, 2001
  2. Fatemi N, et al. Pituitary hormonal loss and recovery after transsphenoidal adenoma removal. Neurosurgery 63:709-19, 2008

Glossary

image-guided surgery: use of preoperative CT or MRI scans and a computer workstation to guide surgery.

minimally invasive surgery: use of technology (e.g., endoscopes, cameras, image-guidance systems, robotics) to operate through small, keyhole incisions in the body.

nasal splints: small, thin plastic material placed in the nose after surgery to prevent adhesion scars from forming in the nose.

sella: a depression on the upper surface of the sphenoid bone, lodging the pituitary gland.

sphenoid sinus: an air-filled, mucous-lined cavity in the skull located behind the nose between the eyes.


updated: 5.2009
reviewed by >John Tew, MD, Lee Zimmer, MD, and Nancy McMahon, RN
Mayfield Certified Health Info materials are written and developed by the Mayfield Clinic & Spine Institute in association with the University of Cincinnati Neuroscience Institute. This information is not intended to replace the medical advice of your health care provider.

+ نوشته شده در  جمعه سی و یکم تیر 1390ساعت 16:5  توسط   | 

درمان جراحي تومور هاي ( آدنوما ) هيپوفيز

برای ارتباط بهتر با ما لطفا قسمت "پروفایل مدیر وبلاگ" در لینک زیر را مرور کنید :

http://adenoma.blogfa.com/Profile

***

درمان جراحي تومور هاي ( آدنوما ) هيپوفيز

روش دستيابي انتخابي در ناحيه سلا تورسيكا ( زين تركي ) بستگي به نتايج ارزيابي نوروراديولوژيك دارد. راديوگرافي هاي ساده بايد شامل نماهاي اختصاصي سلا و توموگرام هاي رخ .و نيمرخ باشند تا توجه خاص به ارتباطات تشريحي سينوس اسفنوئيد و سلا ، درجه پرهوايي سينوس اسفنوئيد و هر گونه نامنظمي و عدم قرينگي صورت پذيرد . امروزه سي تي اسكن جمجمه و ام آر آي جايگزين توموگرافي شده است و خيلي بهتر از يك انسفالوتوموگرام مي تواند وسعت تومور هيپوفيز و دست اندازي آن به جهات مختلف و درگيري المان هاي مغزي - عروقي مختلف را مشخص نمايد . آنژيو گرافي كاروتيد نيز مي تواند اطلاعاتي در مورد جهت رشد تومور و درگيري احتمالي المان هاي عروقي به ما بدهد . اين روش تشخيصي گاهي در هنگام درمان جراحي تومورهاي مذكور ضرورت پيدا مي كند . آنژيوگرافي همچنين در تشخيص اين تومورها از ضايعات عروقي ( مانند آنوريسم حلقه ويليس) مي تواند كمك نمايد . آنوريسم هاي فوق الذكر مي توانند موجب تخريب وسيع در ناحيه زين تركي شوند و ظاهر يك تومور هيپوفيز را تقليد نمايند .

بطور كلي دو روش عمده اي كه در درمان جراحي تومورهاي اين منطقه مورد استفاده قرار مي گيرند عبارتند از :

- روش ترانس كرانيال

- روش ترانس اسفنوئيدال

در مورد مناسب ترين راه دستيابي به ناحيه زين تركي ، عقايد و نظرات مختلفي وجود دارد ولي بطور كلي روش ترانس اسفنوئيدال براي تومورهاي داخل سلا و يا آنهايي كه گسترش سوپراسلار زياد نداشته باشند و نيز تومورهايي كه گسترش به بخش هاي لاترال ندارند توصيه مي گردد . روش دستيابي ترانس اسفنوئيد ساده تر بوده و احتمالا با خطرات كمتري نيز همراه خواهد بود . اين روش از طرف بيمار نيز ممكن است بيشتر مورد قبول واقع شود لكن بايد توجه داشت كه اصول علمي و اخلاقي مهمتر از اين موارد است و انتخاب درست روش درماني براي جراحي اين تومورها از اهميت بالايي برخوردار مي باشد . استفاده از روش تركيبي ( ترانس كرانيال و ترانس اسفنوئيدال ) در يك بيماربا آدنوماي هيپوفيز كوچگ تا متوسط ، بندرت انديكاسيون پيدا مي كند و جراح بايد در صورتي كه امكان درمان كامل اين تومورها با روش ترانس اسفنوئيدال ميسر نباشد ، فقط اقدام به جراحي ترانس كرانيال نمايد تا دو عمل جراحي به بيمار تحميل نشود . در مواردي كه تخريب استخواني وسيع قاعده جمجمه توسط تومور مشخص شده باشد و جراحي ضايعه از پايين را غير ممكن نمايد ، انتخاب روش درماني صحيح آسانتر خواهد بود . تومورهاي با گسترش سوپراسلار و پاراسلار ممكن است با روش ترانس اسفنوئيدال عمل شوند ولي همواره نتايج جراحي كامل و رضايتبخش نخواهد بود . در روش ترانس اسفنوئيدال جراح بايد سعي در حفظ مخاط بيني نمايد . اين امر در جلوگيري از عوارضي نظير رينوپاتي آتروفيك موثر خواهد بود . سوراخ شدگي سپتوم نيز از موارد ديگري است كه جراح بايد از آن اجتناب نمايد .

روش ترانس كرانيال اينترادورال : در اين روش كه بصورت ساب فرونتال و يا پتريونال به فضاي داخل جمجمه و نيز قاعده جمجمه دسترسي پيدا مي كنيم مي توانيم در غالب موارد اقدام به درمان كامل تومور هيپوفيز نمائيم . البته بايد توجه داشت كه گاهي كياسما بصورت پره فيكس قرار مي گيرد و انتخاب روش ترانس اسفنوئيدال ارجح خواهد بود . در روش ترانس كرانيال كرانيوتومي در ناحيه فرونتال يا پتريونال انجام مي گردد ، دورا بصورت ترانسورس باز شده و پس از تخليه مقداري مايع مغزي نخاعي و باز نمودن لايه هاي آراكنوئيدي دسترسي به اعصاب اپتيك دو طرف ، اعصاب الفكتوري و شريان هاي كاروتيد و بافت تومورال امكان پذير مي شود .قدم بعدي كم كردن حجم تومور پس از كوآگوله كردن و باز نمودن ديافراگما سلا مي باشد . در اين مرحله با استفاده از كوتر باي پولار اقدام به كوآگوله نمودن عروق وارد شده به تومور مي كنيم . جراح بايد قادر باشد كه تومور را در مرحله اي از عمل و پس از آزاد نمودن از المان هاي عروقي و نورال به حركت در آورده و بطور كامل تخليه نمايد . كشيدن هاي با قدرت زياد مي تواند سبب پارگي غير قابل كنترل عروق خوني در ناحيه هيپوتالاموس و يا شريان بازيلر گردد كه با ايجاد مخاطرات شديد و ضايعات غير قابل برگشت براي بيمار توام خواهد بود . در موارد مشكوك كه احساس مي كنيم تومور در تماس با هيپو تالاموس است و نمي توانيم آن را از هيپو تالاموس جدا نمائيم بايد سعي نمائيم تا ساقه هيپوفيز را در هيپوتالاموس مشخص نمائيم ، سپس آن را تا ناحيه سلا تعقيب نموده ، نسج سالم هيپوفيز را از تومور جدا كنيم . اين عمل مي تواند از كشش نامطلوب بر هيپوفيز كه خود ممكن است موجب اختلالات شديد غددي و متابوليكي گردد جلوگيري نمايد . لازم به تذكر است كه پس از باز نمودن دورا ، تمام مراحل جراحي با استفاد ه از ميكروسكپ ميسر خواهد بود .

روش ترانس اسفنوئيدال : اين روش بهترين روش براي تومورهاي سلايي است كه بطور وسيعي سينوس پر هواي اسفنوئيد را مورد تهاجم قرار داده اند .

سه روش براي دستيابي به سينوس اسفنوئيد وجود دارد كه عبارتند از :

- روش اندونازال مستقيم

- ايجاد يك تونل ساب موكوزال از طريق انسيزيون در موكوس قدامي

- روش ساب لابيال

به نظر اكثر جراحان روش مستقيم اندو نازال كه از طريق nostril انجام مي شود ، ارجح است . در اين روش كه ديد خوبي نيز براي جراح فراهم مي كند با استفاده از يك اسپكولوم نازال و ميكروسكپ ، اقدام به انفيلتره نمودن موكوس روي حد فاصل سپتوم خلفي و روستروم اسفنوئيد با استفاده از ليدوكائين 25/0% با اپي نفرين 400000/1 مي كنيم . يك برش خطي در موكوس و سپتوم خلفي ايجاد مي شود . پس از انحراف در سپتوم شكسته شده ، موكوس طرف مقابل روي روستروم بلند شده و كشيده مي شود . سپس با استفاده از يك اسپكولوم خودكار بيني اقدام به باز نمودن سينوس اسفنوئيد از خط وسط مي نمائيم . انحراف از خط وسط مي تواند مخاطراتي را براي بيمار ايجاد نمايد كه بيشتر از همه مربوط به درگير شدن در سينوس كاورنوز ، شريان كاروتيد و يا كانال اپتيك مي باشد . با باز نمودن سقف سينوس اسفنوئيد و دسترسي به سلا تورسيكا ، تومور مشخص مي گردد . دورا بصورت صليبي باز مي شود و تومور تخليه مي گردد . اقدامات لازمه در هنگام خاتمه جراحي شامل Packing بيني نيز بايد انجام شود تا از ايجاد عوارضي نظير نشت مايع مغزي نخاعي و مننژيت جلوگيري گردد .

در بيماراني كه nostril كوچكي دارند و روش اندونازال مستقيم نتواند ديد ميكروسكپي خوبي براي جراح ايجاد نمايد ، جراح قادر خواهد بود تا از روش ساب لابيال استفاده نمايد .

امروزه در برخي از مراكز جراحي اعصاب روش تركيبي ترانس اسفنوئيدال ميكروسكپيك – آندوسكوپيك مورد استفاده قرار مي گيرد. در اين روش دستيابي خوبي به قسمت هاي لاترال تومور نيز ايجاد مي شودو نسب به روش ترانس اسفنوئيد ميكروسكپيك ارجح خواهد بود .

بهترين نتيجه و كمترين عارضه هنگامي بدست مي آيدكه انتخاب بيمارو روش جراحي اتخاذ شده به درستي صورت گرفته باشد .

بايد توجه داشت كه درمان بيماران مبتلا به آدنوم هيپوفيز فقط جراحي نمي باشد . بسياري از بيماران بويژه آنهايي كه مبتلا به پرولاكتينوما هستند با روش طبي قابل كنترل مي باشند . همچنين بايد در نظر داشت كه در غالب موارد پس از جراحي ، انجام آزمايشات تشخيصي ( بويژه قند خون و آزمايشات هورموني ) و گاهي پريمتري هاي سريال نيز ضرورت دارد . ادامه درمان طبي نيز در برخي از موارد پس از جراحي ادامه خواهد يافت .

دکتر ثميني

+ نوشته شده در  جمعه سی و یکم تیر 1390ساعت 14:21  توسط   | 

غده هیپوفیز

عنوان : غده هيپوفيز
نویسنده : كوثر يوسفي
كلمات كليدي : هيپوفيز قدامي، هيپوفيز خلفي، هورمون رشد، پرولاكتين، تيروتروپين، وازوپرسين، اكسي توسين، روان شناسي فيزيولوژيك

هیپوفیز، غده‌ای است به اندازه فندق و در حفره زین ترکی[1] که حفره‌ای استخوانی در قاعده مغز در قدام دیافراگم زین قرار دارد. وزن غده هیپوفیز حدود 600 میلی‌گرم می‌باشد. از نظر آناتومی و عملکردی، این غده دو لوب مشخص قدامی و خلفی دارد. زین با ساختمان‌های عصبی و عروقی شامل سینوس‌های کاورنو، اعصاب جمجمه‌ای و کیاسمای بینایی مجاورت دارد. سلول‌های عصبی هیپوتالاموس، هورمون‌های ویژه آزادکننده و مهارکننده‌ای می‌سازند که به‌طور مستقیم به داخل عروق پورت ساقه هیپوفیز ترشح می‌شوند. خون‌رسانی غده هیپوفیز از شریان‌های فوقانی و تحتانی هیپوفیزی تأمین می‌شود.[2] اپی‌تلیوم سقف حلق جنین به سمت بالا کشیده ‌شده و ارتباط خود را با دهان قطع می‌کند و با بخشی از دیانسفال یا مغز واسطه‌ای، در غلاف واحدی قرار گرفته و غده هیپوفیز را می‌سازند. به همین دلیل هیپوفیز دارای دو بخش است:

· بخش قدامی که بزرگتر بوده و ساختمان غده‌ای دارد که آدنو هیپوفیز[3] نامیده می‌شود.
· بخش خلفی که به هیپوتالاموس مربوط است و نورو هیپوفیز[4] نامیده می‌شود.[5]
بین این دو قسمت، بخش کوچک و نسبتا بی‌عروقی به نام بخش میانی[6] قرار دارد که در انسان تقریبا وجود ندارد ولی در حیوانات پست، بزرگ‌تر و فعال‌تر می‌باشد. منشأ جنینی این دو قسمت غده هیپوفیز، متفاوت است. هیپوفیز قدامی از کیسه راتکه[7]، که یک تورفتگی جنینی اپی‌تلیوم حلقی، نشان‌دهنده ماهیت اپی‌تلیوئیدی این سلول‌ها است و خاستگاه هیپوفیز خلفی از بافت عصبی نشان‌دهنده وجود تعداد زیادی سلول‌های گلیال در این غده است.[8] هیپوفیز توسط ساقه‌ای به کف بطن سوم متصل است. سیستم وریدی هیپوفیز، سیستم باب[9] است. باب به نوعی گردش خون وریدی گفته می‌شود که دو بار از مویرگ‌ها عبور می‌کند و به نظر می‌رسد که خون وریدی هیپوفیز قبل از ورود به جریان عمومی خون از هیپوتالاموس عبور می‌کند و همین امر، ارتباط نزدیک هیپوفیز با دستگاه خودمختار به‌ویژه سمپاتیک را نشان می‌دهد.[10]
ساختمان بافت هیپوفیز پیشین(آدنو هیپوفیز)
هیپوفیز پیشین، دارای سه نوع سلول ترشحی به نام‌های اسیدوفیل[11]، بازوفیل[12] و کروموفوب[13] می‌باشد. گروه اول با رنگ‌های اسیدی مانند ائوزین رنگ می‌گیرند. گروه دوم رنگ‌های قلیایی را به خود جذب می‌کنند و کروموفوب‌ها هیچکدام از این دو نوع رنگ را به خود نمی‌گیرند. سلول‌های اسیدوفیل، هورمون‌های رشد و پرولاکتین را می‌سازند. سلول‌های بازوفیل، سازنده هورمون‌های محرک فولیکولی(FSH)، لوتئینی(LH)، تیروئید و بخش قشر غدد فوق‌کلیوی هستند.[14]
هورمون‌های هیپوفیز قدامی یا آدنو هیپوفیز عبارتند از:
· هورمون رشد
· پرولاکتین
· تیروتروپین یا هورمون تحریک‌کننده تیروئید
· آدنوکورتیکوتروپین یا هورمون محرک‌ بخش قشری غدد فوق‌کلیه(ACTH)
· گنادوتروپین‌ها یعنی هورمون تحریک‌کننده فولیکول و هورمون مولد جسم زرد.[15]
هورمون رشد
این هورمون یک پروتئین کوچک است که از نظر ساختمان شیمیایی شبیه به هورمون پرولاکتین است. هورمون رشد در کبد و احتمالا بافت‌های دیگر اثر کرده، باعث ساخته شدن پپتیدهایی به نام سوماتومدین[16] می‌شود که باعث افزایش رشد استخوان‌ها می‌شود؛ بنابراین اثر هورمون رشد در استخوان‌ها به‌طور غیرمستقیم است. ترشح هورمون رشد، تحت تأثیر هورمون‌های آزادکننده و مهارکننده هیپوتالاموس تنظیم می‌شود. گرسنگی و کاهش قند خون، ورزش و افزایش غلظت اسیدهای آمینه در خون و برخی مواد مانند نوراپی‌نفرین، سروتونین و دوپامین ترشح هورمون رشد را افزایش می‌دهند. ترشح هورمون رشد در خواب آهسته(NREM) بیش از بیداری است. اعمال اصلی هورمون رشد در بدن عبارتند از تشدید پروتئین‌‌سازی در سلول‌ها و بالا بردن جذب کلسیم، افزایش بازجذب فسفر در مجاری کلیوی، افزایش تجزیه مواد چربی و بالا بردن گلوکز خون می‌باشد. کمبود هورمون رشد در کودکان باعث خردپیکری یا کوتولگی هیپوفیزی می‌شود. همچنین افزایش غیرطبیعی هورمون رشد در کودکان باعث غول‌‌پیکری[17] و در بزرگسالان باعث آکرومگالی[18] می‌شود.[19]
اعمال فیزیولوژیکی هورمون رشد
هورمون رشد سبب پیشبرد رشد در بسیاری از بافت‌های بدن می‌شود. هورمون رشد آثار متابولیک زیر را دارد:
· افزایش سرعت پروتئین‌سازی در سلول‌های بدن
· افزایش آزادسازی اسیدهای چرب از بافت چربی، افزایش اسیدهای چرب آزاد خون و افزایش مصرف اسیدهای چرب برای تولید انرژی
· کاهش میزان مصرف گلوکز در بدن
هورمون رشد مصرف کربوهیدرات را کاهش می‌دهد.
هورمون رشد سبب تحریک رشد غضروف و استخوان می‌شود به این صورت که استئوبلاست‌ها را به شدت تحریک می‌کند.[20]
هورمون پرولاکتین
این هورمون که به نام‌های لاکتوژن(شیرزا) و ماموتروپین(محرک غدد پستان) نیز خوانده می‌شود، باعث تحریک و فعال شدن غدد ترشح‌کننده شیر در پستان‌ها می‌شود. در یاخته‌های برخی اندام‌های دیگر از جمله کبد، کلیه‌ها و غدد تناسلی نیز گیرنده‌های پرولاکتین شناسایی شده‌اند. بنابراین پرولاکتین احتمالا اعمال متعدد ناشناخته دیگری نیز در بدن انجام می‌دهد. مقدار هورمون پرولاکتین در خون زنان بیش از خون مردان است و عمل این هورمون در مردان هنوز روشن نشده است. پرولاکتین در خون زن باردار از هفته پنجم بارداری به بعد به‌تدریج افزایش می‌یابد و در صورتی که مکیدن شیر از پستان‌ها صورت نگیرد، 2 تا 3 هفته پس از زایمان به حد عادی بازمی‌گردد. مکیدن شیر از پستان‌ها موجب تحریک هیپوتالاموس می‌شود که این امر خود باعث ترشح پرولاکتین و ادامه آن می‌گردد. علت ترشح نشدن شیر در دوران بارداری، وجود مقدار زیاد استروژن و پروژسترون در خون زن باردار است که اگرچه به رشد و تکامل ساختمان بافتی پستان‌ها کمک می‌کند ولی ترشح شیر را مهار می‌سازد. پس از زایمان به علت قطع ترشح هورمون‌های استروژن و پروژسترون به وسیله جفت و جسم زرد، اثر بازدارنده آنها از بین می‌رود و ترشح پرولاکتین آغاز می‌شود.[21]
هورمون تحریک‌کننده تیروئید(تیروتروپین)
اندام هدف این هورمون غده تیروئید است. اثر تیروتروپین در تیروئید باعث افزایش تعداد و قطر سلول‌های تیروئید و تشدید جذب ید و ترشح هورمون‌های یددار آنها می‌شود. مقدار ترشح هورمون محرک تیروئید بستگی به مقدار هورمون تیروکسین در خون دارد و یک بازخورد منفی با واسطه هیپوتالاموس و هیپوفیز، میزان تیروکسین خون را ثابت نگه می‌دارد. سرما عامل دیگری برای افزایش ترشح تیروتروپین است.[22] هورمون تیروتروپین میزان ترشح تیروکسین و تری‌یدوتیرونین از غده تیروئید را تنظیم می‌کند و این هورمون‌ها سرعت اکثر واکنش‌های شیمیایی داخل سلولی را در سرتاسر بدن تنظیم می‌کنند.[23]
هورمون محرک بخش قشری فوق‌کلیه(ACTH)
این هورمون با اثر در بخش قشری فوق‌کلیه باعث افزایش ترشح هورمون کورتیزول می‌شود. در فرد سالم ترشح هورمون ACTH یا آدرنوکورتیکوتروپین در اوقات شبانه‌روز فرق می‌کند و میزان آن در صبح به حداکثر و در پایان روز به حداقل خود می‌رسد. در بیماری کوشینگ[24] که مربوط به افزایش غیرعادی ترشح این هورمون است، مقدار هورمون همواره در حد بالایی در خون باقی می‌ماند و سیستم ایمنی بدن به‌تدریج دچار ضعف می‌شود. در این حالت بازخورد منفی مربوط به اثر افزایش کورتیزول در کاهش دادن ترشح هورمون محرک بخش قشری غدد فوق‌کلیه عمل نمی‌کند.[25] هورمون‌های بخش قشری غدد فوق‌کلیه نقش مهمی در متابولیسم گلوکز، پروتئین‌ها و چربی‌ها دارند.[26]
گنادوتروپین‌ها
هورمون محرک فولیکولی(FSH) که در بافت زاینده سلول‌های جنسی بیضه‌ها و تخمدان‌ها اثر می‌کند و هورمون دیگری که در زنان، هورمون لوتئینی(LH) یا جسم زرد و در مردان، هورمون محرک سلول‌های بینابینی(ICSH) خوانده می‌شود، گنادوترپین نام دارند. در مرد هورمون FSH باعث کامل شدن زایش اسپرماتوزئید‌ها(سلول‌های جنسی نر) می‌شود و هورمون محرک سلول‌های بینابینی، سلول‌های هورمون‌ساز بیضه‌ها را که بینابینی یا لیدیگ[27] خوانده می‌شوند، تحریک کرده و ترشح تستوسترون را در آنها افزایش می‌دهد. نقش هورمون‌های گنادوتروپین در زن بیش از مرد است و بلوغ و ایجاد دوره ماهانه جنسی و فعال شدن تخمدان به وسیله این هورمون‌ها صورت می‌گیرد. هورمون محرک فولیکولی باعث رشد و تکامل فولیکول‌های تخمدان و ساخته شدن تخمک می‌شود و هورمون لوتئینی(جسم زرد) نیز برای کامل شدن تخمک‌ و آزاد شدن آن از فولیکول رسیده ضرورت دارد.[28]
علاوه بر همه این هورمون‌ها که از هیپوفیز قدامی ترشح می‌شوند، هورمون دیگری نیز وجود دارد که در انسان به میزان بسیار کم ترشح می‌شود و آن را هورمون محرک ملانوسیت‌ها می‌نامند. این هورمون در دوزیستان و خزندگان به مقدار زیادی وجود داشته که با اثر در سلول‌های رنگدانه‌دار پوست(ملانوسیت‌ها) باعث تغییر رنگ پوست از روشن به تیره می‌شود که علت آن تغییر شکل رنگدانه ملانین در سلول‌هاست. رنگ پوست بسیاری از دوزیستان و خزندگان در نور و تاریکی تغییر می‌کند، که این از اثرات هورمون محرک ملانوسیت‌ها است.[29]
ساختمان بافت هیپوفیز خلفی(نورو هیپوفیز)
غده هیپوفیز خلفی از سلول‌های گلیا مانندی به نام پیتوئی‌سیت[30] یا سلول‌های هیپوفیزی تشکیل شده است. پیتوئی‌سیت‌ها هورمون ترشح نمی‌کنند بلکه آنها نقش ساختمانی حمایت‌کننده را برای تعداد زیادی فیبر عصبی انتهایی و پایانه عصبی انتهایی ایفا می‌کنند. غده هیپوفیز خلفی، دو هورمون پپتیدی مهم به نام‌های هورمون آنتی‌دیورتیک(وازوپرسین) و اکسی‌توسین ترشح می‌کند.[31]
اکسی‌توسین از نظر شیمیایی یک پلی‌پپتید است که باعث انقباض رحم و راه‌اندازی زایمان و همچنین خروج شیر از غدد شیرساز پستان‌ها می‌شود. نورون‌های هسته فرابطنی[32] در هیپوتالاموس، این هورمون را ساخته و در درون آکسون‌ها به نورو هیپوفیز می‌فرستد. ترشح این هورمون به خون زن باردار در ساعات آخر بارداری و هنگام زایمان بسیار افزایش می‌یابد و علت آن، تحریک گیرنده‌های گردن رحم بر اثر پایین آمدن نوزاد است. اکسی‌توسین با منقبض کردن دیواره رحم باعث زایمان می‌شود. پس از زایمان مقدار اکسی‌توسین در خون دوباره کاهش می‌یابد. عمل دیگر اکسی‌توسین، اثر در ماهیچه‌های صاف غدد پستان است که به خروج شیر کمک می‌کند. تحریک گیرنده‌های نوک پستان‌ها در هنگام مکیدن نوزاد از طریق هیپوتالاموس باعث ادامه ترشح اکسی‌توسین می‌شود و اکسی‌توسین عمل پرولاکتین را کامل می‌کند. تغذیه با شیر مادر پس از زایمان، باعث ادامه ترشح اکسی‌توسین می‌شود و این هورمون رحم مادر را منقبض کرده و باعث بازگرداندن آن به حالت قبل از بارداری می‌شود. در خون مردان نیز مقداری اکسی‌توسین وجود دارد که عمل آن هنوز مشخص نشده است.[33]
هورمون ضد ترشح ادرار یا آنتی‌دیورتیک‌هورمون(ADH)، به علت اثری که در تنگ کردن رگ‌ها و بالا بردن فشار خون دارد، وازوپرسین نیز نامیده می‌شود. این هورمون به وسیله نورون‌های هسته‌های فوق‌بصری هیپوتالاموس ساخته شده، با یک پروتئین حامل به نام نوروفیزین ترکیب می‌شود و همراه با آن به درون آکسون‌ها رفته و به هیپوفیز پسین می‌رسد و از انتهای آکسون رها شده، وارد خون می‌گردد. ساخته شدن هورمون آنتی‌دیورتیک با مقدار آب بدن و تحریک گیرنده‌های دیواره دهلیزها و آئورت و سرخرگ‌ها ارتباط دارد. نورون‌های هسته فوق‌بصری دارای گیرنده‌هایی هستند که نسبت به فشار اسمزی حساسیت دارند و هرگاه آب بدن از حد طبیعی کمتر شود، تحریک شده، وازوپرسین ترشح می‌کنند. کاهش فشار خون نیز از طریق گیرنده‌های دیواره آئورت و سرخرگ‌های سر، باعث افزایش ترشح این هورمون می‌شود. هورمون ADH یک پلی‌پپتید است که در نفرون‌های کلیه(مجاری ترشح‌کننده ادرار) اثر کرده، بازجذب آب را در آنها افزایش می‌دهد و در نتیجه از دفع اضافی آب جلوگیری می‌کند. در هنگام افزایش فشار خون از ترشح این هورمون کاسته می‌شود و کلیه‌ها با دفع آب بیشتر از حجم خون کاسته، فشار را پایین می‌آورند. آسیب دیدن نورون‌های سازنده این هورمون، باعث دفع بیش از حد آب از کلیه‌ها می‌شود و بیماری دیابت بی‌مزه[34] را ایجاد می‌کند. در این بیماری حجم ادرار بسیار زیاد می‌شود؛ ولی در ادرار گلوکز یافت نمی‌شود. علت دیابت بی‌مزه ممکن است کاهش وازوپرسین و یا حساس نبودن سلول‌های دیواره مجاری ادراری نسبت به این هورمون باشد.[35]


[1] Sella turcia
[2] . هاریسون، تنسلی راندولف؛ بیماری‌های غدد و متابولیسم، مراد علی‌زاده، تهران، سماط، 1380، چاپ اول، ص 28.
[3] Adeno hypophisis
[4] Neuro hypophisis
[5] . امامی‌میبدی، محمدعلی؛ آناتومی، تهران، سماط، 1382، چاپ ششم، ص 239.
[6] Pars intermedia
[7] Rathkes pouch
[8] . گایتون، آرتور؛ فیزیولوژی پزشکی، حوری سپهری، تهران، اندیشه رفیع، 1387، چاپ سوم، ص 928.
[9] Portal system
[10] . آناتومی، ص 239.
[11] Acidophile
[12] Basophile
[13] Chromophobe
[14] . حائری روحانی، سیدعلی؛ فیزیولوژی اعصاب و غدد درون‌ریز، تهران، سمت، 1382، چاپ پنجم، ص 135.
[15] . فیزیولوژی پزشکی، ص 928.
[16] Somatomedin
[17] Gigantism
[18] Acromegaly
[19] . فیزیولوژی اعصاب و غدد درون‌ریز، ص 135.
[20] . فیزیولوژی پزشکی، ص 931.
[21] . فیزیولوژی اعصاب و غدد درون‌ریز، ص 136.
[22] . همان، ص 136.
[23] . فیزیولوژی پزشکی، ص 928.
[24] Cushing
[25] . فیزیولوژی اعصاب و غدد درون‌ریز، ص 137.
[26] . فیزیولوژی پزشکی، ص 928.
[27] Leydig
[28] . فیزیولوژی اعصاب و غدد درون‌ریز، ص 137.
[29] . همان، ص 138.
[30] Pituicyte
[31] . فیزیولوژی پزشکی، ص 937.
[32] Paraventricular
[33] . فیزیولوژی اعصاب و غدد درون‌ریز، ص 138.
[34] Diabetes insipidus
[35] . همان، ص 138 و 139.
 
+ نوشته شده در  جمعه سی و یکم تیر 1390ساعت 14:14  توسط   |